Spondilita anchilozantă
Spondilita anchilozantă (SA) este o boală inflamatorie cronică care afectează cu predilecție scheletul axial (articulațiile sacroiliace și coloana vertebrală), în 30% din cazuri articulațiile periferice mari (sold, genunchi, gleznă) și entezele (locul de inserție al tendoanelor și ligamentelor pe os).
Alături de spondilartrita psoriazică, spondilartrita nediferențiată, spondilartrita juvenilă, artrita reactivă, spondilita asociată cu boala Chron și cu RCUH, formează grupul spondilartritelor seronegative. Toate au în comun manifestări clinice și radiologice asemănătoare dar în mod specific terenul genetic predispozant – prezența în serul pacienților a antigenului de histocompatibilitate HLA-B27.
Decade la rând, precizarea diagnosticului de SA s-a realizat analizând criteriile New York modificate în 1984.
Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozantă (Van der Linden col, 1984)
Criterii clinice
Durere lombară și redoare, cu durata de cel puțin 3 luni, ușurată de exercițiu și nemodificată de repaos
Limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare, atât în planul sagital, cât și în cel frontal
Limitarea expansiunii toracice
Criteriu radiologic
Sacroiliita de gradul II sau mai mare, bilateral
Sacroiliita grad 3-4 unilaterală
Conform acestor criterii, diagnosticul de SA definită implică prezența obligatorie a criteriului radiologic de sacroiliită stadiul 2 sau mai mult, ori de la debutul sacroiliitei și până la decelarea radiologică a modificărilor articulare cercetările au arătat că pot trece în medie 7-8 ani.
În prezent aceste criterii sunt depășite, ele pun în evidență de fapt durata de evoluție a fenomenelor inflamatorii și progresia bolii.
Criteriile ASAS (Assessment of SpondyloArthtrithis international Society) identifică spondilartrita forma axială (SA) atunci când un pacient cu vârsta <45 ani se prezintă cu durere spinală de cel puțin 3 luni și se găsește în una din cele două situații:
1. Prezintă sacroiliită documentată imagistic și asociază cel puțin una din următoarele manifestări:
durere spinală de tip inflamator
sinovită periferică obiectivată de medicul specialist
entezită calcaneeană
uveită anterioară dg. de medicul oftalmolog
dactilită
psoriazis
boală inflamatorie intestinală (boala Chron sau colita ulcerativă)
răspuns bun la AINS
istoric familial de SA
HLA-B27 prezent
PCR crescută
2. Prezintă HLA-B27 pozitiv și posedă cel puțin două din manifestările enumerate mai sus, chiar dacă lipsesc modificările imagistice de sacroiliită pe RMN sau radiografie.
Tiparul HLA B-27 este întâlnit la 90-95% dintre pacienți cu SA, iar incidența sa în populația generală este de 8%.
Dacă până acum prezența HLA B-27 doar arăta o susceptibilitate înaltă la boală, actual este considerat criteriu de diagnostic.
Durerea vertebrală de tip inflamator este un element clinic foarte important, prin urmare recunoașterea ei de către medicul de prim contact al pacientului este primordială.
Medicul reumatolog englez de origine română, Andrei Calin, a arătat în urma cu mulți ani principalele caractere ale durerii vertebrale de tip inflamator:
durerea are debut insidios
este persistentă de cel puțin 6 săptămâni
se însoțește de redoare matinală prelungită, ce poate dura până la 3 ore
se accentuează după repaus prelungit
se ameliorează cu exercițiul fizic și administrarea de AINS
RMN articulații sacroiliace și coloana vertebrală
RMN–ul este considerată cea mai eficientă tehnică imagistică pentru identificarea precoce a sacroiliitei și a inflamației vertebrale. Studiile preliminare sugerează existența unei relații între rezoluția leziunilor inflamatorii (Modick 1) și apariția leziunilor inactive de tip grăsos (Modick 2) la nivelul unghiurilor vertebrale. Acestea din urmă se consideră a fi punctul de plecare în formarea sindesmofitelor.
Dacă inflamația activă se întâlnește în stadiul inițial al bolii, tratamentul precoce ar putea preveni apariția de noi leziuni inflamatorii și indirect dezvoltarea sindesmofitelor responsabile de anchilozarea coloanei vertebrale cu repercursiuni asupra capacității funcționale a pacientului cu SA.
Tratamentul balneo-fizical-kinetic al pacienților cu SA este complementar terapiei medicamentoase.
Până în 2001, tratamentul recomandat era fizioterapie și AINS zilnic.
După 2001, au intrat în uz blocantele de Factor de Necroză Tumorală (etanercept, infliximab, adalimumab) care sunt cea mai bună opțiune de tratament pentru formele active intens distructive.
Există studii care sugerează că agenții anti TNF administrați în faza de inflamație activă a articulațiilor sacroiliace și a corpilor vertebrali, pot stagna sau ameliora semnificativ boala.
Administrarea terapiei biologice este limitată de creșterea incidenței neoplasmelor, frecvența infecțiilor recurente, reactivarea tuberculozei.
SA fiind o afecțiune cronică cu un grad crescut de invaliditate, necesită inițierea terapiei de recuperare din stadiul inițial și efectuarea continuă, independent de evoluția bolii.
Principalele obiective ale tratamentului de reabilitare la pacienții cu SA sunt:
ameliorarea durerilor
menținerea sau îmbunătățirea mobilității articulare
asuplizarea musculaturii paravertebrale, a mușchilor pectorali, adductori ai soldului și ischiogambieri
tonifierea musculaturii paravertebrale, mușchiului iliopsoas, mușchilor fesieri, mușchiului cvadriceps și mușchilor abdominali
menținerea capacității funcționale pulmonare
ameliorarea calității vieții pacientului.
Dintre toate mijloacele fizical-kinetice (termoterapie, electroterapie, hidroterapie, masaj, kinetoterapie) doar kinetoterapia a demonstrat o contribuție semnificativă în realizarea acestor obiective.
Programul de kinetoterapie se poate realiza prin următoarele metode:
1. Posturări și exerciții corectoare și de conștientizare a aliniamentului corporal. Tendința bolii este de a determina anteflexia capului, cifoza dorsală, delordozare lombară cu anteversia bazinului și flexia soldurilor, prin urmare se va urmări prevenirea sau corectarea acestor modificări statice.
2. Exerciții pentru creșterea flexibilității coloanei cervico-dorso-lombare și a centurilor, asistate de terapeut, care implică tehnici de stretching pe mușchii sinergici și tehnici de asuplizare pentru țesuturile tendo-musculare periarticulare.
3. Exerciții active cu ușoară rezistență pentru tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale, iliopsoasul – care prin acțiunea lui este un lordozant, și fesierii.
4. Reeducarea respiratorie. Afectarea segmentului vertebral dorsal și a articulațiilor costo-vertebrale de către procesul inflamator limitează expansiunea cuției toracice și determină instalarea sindromului de insuficiență respiratorie cronică de tip restrictiv. Se insistă pe mărirea inspirului prin poziționări adecvate, prin cuplarea mișcărilor membrelor superioare cu ale trunchiului. Se realizează astfel deschideri regionale toracale care facilitează inspirul. Diafragmul, necesar în respirația de tip abdominal, se va tonifia prin contracția și relaxarea peretelui abdominal cu contrapresiune (sac de nisip, mâinile pacientului sau ale kinetoterapeutului). În mișcările de ante- și retropulsie ale peretelui abdominal, un rol important îl are tonifierea mușchiului transvers abdominal.
5. Hidrokinetoterapia poate fi aplicată inclusiv în puseele de acutizare a bolii, beneficiile mișcării în apa caldă fiind bine cunoscute: calmarea durerilor, relaxarea generală psihică și musculară, descărcarea de greutate, creșterea mobilității articulare etc .
6. Un studiu german concentrat pe efectul biologic al programului de exerciții aplicat pacienților cu SA sugerează faptul că exercițiile au impact și asupra producției de citokine.
Modalitățile de kinetoterapie sunt în dezvoltare, se dorește identificarea unui program potrivit ca cea mai bună soluție pentru a reduce durerea, redoarea, oboseala și îmbunătățirea mobilității spinale.
Bibliografie:
1. Rehabilitation in Ankylosing Spondylitis Francine Ton Nghiem, John Patrick Donohue, Curr Opin Rheumatol. 2008, 20 (2): 203-207
http://www.medscape.com/viewarticle/573640
2. Recent Advances in the Treatment of the Spondyloarthropathies Yan Liu, Daniela Cortinovis, Curr Opin Rheumatol.2004:16(4)
http://www.medscape.com/viewarticle/482790
3. American College of Rheumatology
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=4311421
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=5231192
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=5231191
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=4311424
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imagepos=10&albumId=&searchField=KEYWORD&searchstring=ankylosis&sortorder=&rient=&sort=&
4. van den Linden SM, Valkenburg HA, Jongh BM, et al.: The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals: a comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum 1984: 241-249
5. Kraag G, Stokes B, Groh J, et al.: The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 1990, 17:228-233
6. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al.: Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active spondylarthropathy. Arthritis Rheum 2002, 46:755-765
7. Global Prevalence of Ankylosing Spondylitis Linda E.Dean, Gareth T. Jones, Alan G. MacDonald, Cristina Downham, Roger D. Stturock, Gary J. Macfarlane Rheumatology 2014, 53(4) 650-657 http://www.medscape.com/viewarticle/823006
8. How important is early Diagnosis of Ankylosing Spondylitis for Therapy in Clinical Practice, Noemi Busquets-Perez, Helena Marzo-Ortega Int J Clin Rheumatol. 2012:7(6): 575-578 http://www.medscape.com/viewarticle/776098
9. http://www.medscape.com/viewarticle/808219
10. Exercise Improves Outcomes in Ankylosing Spondylitis, Alice Goodman June 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/806653
11. Can Structural Damage be Prevented in Ankylosing Spondylitis?Joachim Sieper, Curr Opin Rheumatol. 2009,21(4)335-339 http://www.medscape.com/viewarticle/706108
12. Landewe R, Dougados M, Mielants H, et al. Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine. Ann Rheum Dis 2008. [Epub ahead of print]
Autor: Dr. Stănciulescu Liliana, Centrul Medical Delfinul